已到账

经费金额

绩效预算金额

已提取绩效金额

项目

负责人

所在单位

序

号

姓名

身份证号

银行卡号

开户行

金额（含税）

签字

1

2

3

4

本次绩效支出合计：

绩效支出

依据

示例：该项目于XX立项，研究周期XX年，目前项目进展到XX阶段，此前提取过X次绩效，依据我校横向科研经费管理办法，为本校项目组成员老师发放绩效费。

二级单位

意见

签字： （盖章） 年 月 日

科研处意见

签字： （盖章） 年 月 日

分管科研校领导意见

签字： 年 月 日